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如皋市新型农村合作医疗2017年政策指南与就医须知

1.什么是新型农村合作医疗?

答:新型农村合作医疗是指由政府组织引导,农村居民自愿参加,按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金,实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。农村居民参加新型农村合作医疗,为抵御疾病风险而履行缴费义务,不视为增加农民负担。

2.什么对象可以参加新型农村合作医疗?参合对象个人缴费标准是多少?

答:未参加城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险的农村居民(含农村中小学生)以户为单位参加户籍所在地的新型农村合作医疗。参合人员必须以家庭为单位在规定的时间内足额缴纳个人参合资金,办理参(续)合手续。当年出生的新生儿若父母有一方参合,则视同参合。2017年农民以户为单位每人缴费180元,农村居民只要参加了新型农村合作医疗,就发给该户“如皋市新型农村合作医疗卡”,卡内记载着该户有多少人参保,分别是哪些家庭成员参保。

3.参合人员普通门诊费用如何补助?

答:参合人员凭合作医疗卡在本市合作医疗定点医疗机构和村社区卫生服务站发生的门诊费用按比例实行即时结报。市内村社区卫生服务站(卫生室)、一级及二级合作医疗定点医疗机构按符合补偿范围门诊费用的50%补偿,其中村社区卫生服务站(卫生室)每人次限补15元,日封顶20元;一级以上合作医疗定点医疗机构每人次限补20元,日封顶25元。全年以家庭为单位可获得人均120元的普通门诊费用限额补助。

4.门诊特殊慢性病是指哪些?费用如何补助?

答:列入合作医疗补助的特殊慢性疾病范围为以下6 种:恶性肿瘤、失代偿肝硬化、系统性红斑狼疮、骨结核、重性精神病和血友病。参合人员患有上述疾病在一级以上医院发生的门诊医药费用予以70%的补助,补助总额最高为4000元,参合人员申请特殊慢性病门诊补助时需携带如皋市新型农村合作医疗卡、身份证或户口簿复印件、医疗机构门诊医药费收据、患者本人农村商业银行存折复印件、当年二级医院以上医疗机构门诊病历复印件及特殊慢性病检(复)查报告及病情诊断证明书并加盖所在医疗机构医务科公章等补助资料于当年年底送至各镇合管办,经市合管办审核、公示后予以发放。当年已得到住院补偿的不再享受门诊特殊慢性疾病的补助。

5.参合人员住院费用如何补助?

答:参合人员在本市一级定点医疗机构住院发生的符合新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗项目范围500元以上的医药费用补助77%,二级定点医疗机构住院发生的符合新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗项目范围600元以上的医药费用补助72%,三级定点医疗机构住院发生的符合新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗项目范围700元以上的医药费用补助70%;经转诊审批在市外特约医疗机构住院治疗发生的符合新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗项目范围800元以上的医药费用补助50%,未经转诊审批或在市外非特约医疗机构住院治疗发生的符合新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗项目范围800元以上的医药费用补助40%;因疾病因素、非他人因素造成的外伤住院按相应级别医院医药费补助标准的60%予以补助,市内住院治疗由经治定点医疗机构鉴定并审核即时结报(各定点医疗机构建立外伤鉴定小组,由鉴定小组审核鉴定提出初步意见,经医院分管领导审批后给予结报);参合人员每人每年的累计补助总额最高为150000元;参合人员住院分娩实行定额补助,标准为400元/例。

参合人员在已经联网的合作医疗定点医疗机构发生的住院医药费用必须实行即时结报,合作医疗定点医疗机构在参合人员出院时代为垫付,并进行公示,然后与市合管办按月结算,若未实行即时结报而采取手工结报的补助比例相应降低2%;参合人员在转外特约医疗机构未与本市实行电脑联网结算的以及在非特约医疗机构就诊的,先由本人垫付,就医结束后须将在医疗机构就医发生的医药费原始票据、出院记录、费用清单、身份证复印件、患者本人农村商业银行存折复印件、合作医疗卡复印件和转外就医意见书(非必须提供资料)交辖区镇卫生所先行审核,经市合管办复核审批公示后,通过农村商业银行直接将补偿费用汇至参合患者的存折账户。

6. 参合农民的住院费用是否全部列入补助范围?

答:不是。按省、市相关文件规定:超出《江苏省新型农村合作医疗基本

用药目录》(2009修订版)和基本药物目录规定的费用、在医药批发零售企业购药的费用和非基本医疗费用(如:高等病房、点名手术、专家门诊、家属陪护等服务类项目的费用,各种美容、健美以及非功能性整容、矫形、健康体检、预防保健、医疗咨询等非疾病治疗类服务项目的费用,未经物价和卫生行政部门批准的医疗服务项目、吸毒、自杀自残、酗酒、打架斗殴、性病、工伤、交通事故和医疗事故所发生的医药费用,怀孕、流产、堕胎以及计划生育、治疗不育症、输血)等不符合医疗规定的费用不属于补助范围,报批时一律予以剔除;特殊检查、治疗项目单次费用在200元以内的部分列入补助范围,如:应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、医疗直线加速器、彩色多普勒仪、彩色B超、应用彩色电子内窥镜、24小时动态心电图、24小时动态血压仪、心脏射频消融、肿瘤射频热疗、微电极介入疗法、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗等;应用心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内放置的材料50%以内部分的费用列入补助范围。

7.大病保险费用如何补助?

答:(一)参合人员患有白血病、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤和肝豆状核变性等6种重大疾病,其在一级医院以上医疗机构发生住院及门诊费用500元以上部分补助70%。每月9-10日(节假日顺延),参合患者需携带如皋市新型农村合作医疗卡、身份证或户口簿复印件、患者本人农村商业银行存折复印件、当年二级医院以上医疗机构门诊病历复印件及特殊病种检(复)查报告及病情诊断证明书并加盖所在医疗机构医务科公章等补助资料到市新型农村合作医疗管理委员会办公室办理病情确认登记手续后1个月内办理费用补助结报。

(二)对符合定点救治条件的儿童先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、原发性甲状旁腺机能亢进症、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等17种重大疾病,在定点救治医院住院实行按单病种定额费用标准的70%或限额范围内实际发生费用的70%进行补助。患有上述重大疾病的参合人员在市内定点救治医院治疗时,需由医院对能进入路径实施重大疾病救治的出具《如皋市农村居民重大疾病救治申请表》方可办理重大疾病即时结报手续;因病情需要转诊到市外定点救治医院治疗的,需凭《如皋市新农合转外就医意见书》及医院出具的《如皋市农村居民重大疾病救治申请表》办理重大疾病即时结报手续。

(三)慢性髓细胞白血病使用的特药实行定额收付费,血友病A使用的特药(人凝血因子Ⅷ和重组人凝血因子Ⅷ)实行打包收付费,在限定的费用标准内,新农合支付实际发生费用的70%。患有上述重大疾病的参合人员,需携带如皋市新型农村合作医疗卡、身份证复印件、特殊检查报告及病情诊断证明书等资料到市新型农村合作医疗管理委员会办公室办理病情确认登记手续。

相关病种定点救治医院:

乳腺癌、宫颈癌:南通市肿瘤医院、如皋市人民医院、如皋市中医院、如皋市第三人民医院、如皋市第四人民医院、如皋博爱医院、如皋广慈医院、如皋港人民医院、如皋磨头医院;

肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌:南通市肿瘤医院、如皋市人民医院、如皋市中医院、如皋市第三人民医院、如皋市第四人民医院、如皋博爱医院、如皋广慈医院、如皋港人民医院、如皋磨头医院;

I型糖尿病、原发性甲状旁腺机能亢进症、脑梗死:如皋市人民医院、如皋市中医院、如皋市第三人民医院、如皋市第四人民医院、如皋博爱医院、如皋广慈医院、如皋港人民医院、如皋磨头医院;

急性心肌梗塞:南通市第一人民医院、如皋市人民医院、如皋市中医院、如皋市第三人民医院、如皋市第四人民医院、如皋博爱医院、如皋广慈医院、如皋港人民医院、如皋磨头医院;

唇、腭裂:如皋市人民医院、如皋博爱医院;

肺癌、耐多药肺结核:南通市第六人民医院;

重性精神病:南通市第四人民医院、如皋市第二人民医院;

慢性髓细胞白血病:南通大学附属医院;

血友病A:南通大学附属医院、苏州大学附属第一医院;

儿童先天性心脏病:南通大学附属医院、南通市第一人民医院。

儿童苯丙酮尿症和尿道下裂两类疾病,其费用结算办法和定点救治医院待省市出台指导性意见后确定。

(三)参合人员在享受新农合普通住院补助(不含单病种补助、住院分娩补助和重大疾病补助)待遇后,一个年度内个人负担超过大病保险起付标准的医疗费用给予大病保险补助。参合人员当年度累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分,分段按比例累加补助。15001-50000元的部分补助10%,50001-100000元的部分补助15%,100001-150000元的部分补助20%,150001-200000元的部分补助25%,200001-250000元的部分补助30%,250001-300000元的部分补助35%,300001-350000元的部分补助40%,350000元以上的部分补助50%,年度最高补助限额15万元。

8.什么是转外就医?哪些情况符合转外就医条件?

答:转外就医是指参合人员在我市新农合定点医疗机构就诊后,由于医疗技术水平限制或病情发展需要,按照规范程序办理转诊手续,转往市外的医疗机构接受医疗救治的过程。参合人员患病后符合下列情况之一者,可申请转外就医:(一)本市二级定点医疗机构或专科医院不能确诊的疑难病例。(二)本市二级定点医疗机构或专科医院因设备、技术等原因无法治疗的重症病例。(三)需转到市外二级以上定点医疗机构或专科医院治疗的特殊病例。

9.如何办理转外就医申请?

答:(一)符合转外就医条件的参合患者,根据属地及就近原则,须经我市人民医院、市中医院、市精神病防治医院、市第三人民医院、市第四人民医院、博爱医院、广慈医院、如皋港人民医院和磨头医院等合作医疗定点医疗机构的经治医生填写《如皋市新农合转外就医意见书》,科室主任签署意见,经治定点医疗机构审核盖章后方可转外就医。(二)因病情危急等特殊情况未能及时办理转外就医手续的,须在转外就医后七日内按上述程序补办。(三)转外就医原则上只能按病情限转一所市外二、三级以上定点医疗机构,转入医疗机构相关疾病的诊疗水平必须高于我市二级定点医疗机构或专科医院的水平。

10、市外特约医疗机构有哪些?

答:市外特约医疗机构有38家,分别是江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院、南京市鼓楼医院、南京医学科学院皮肤病研究所、南京市儿童医院、南京医科大学第二附属医院、东南大学附属中大医院、南京市口腔医院、南京市第一医院、南京明基医院、南京医科大学眼科医院、解放军第八一医院、南京解放军第四五四医院、南京爱尔眼科医院、南通大学附属医院、南通市第一人民医院、南通市中医院、南通市第二人民医院、南通市第三人民医院、南通市第四人民医院、南通市肿瘤医院、南通市妇幼保健院、南通市第六人民医院(原南通市肺科医院)、南通瑞慈医院、南通文慈眼科医院、上海市瑞金医院、上海市中山医院、上海市长海医院、上海市东方肝胆医院、上海市华山医院、上海市肿瘤医院、上海市长征医院、上海市胸科医院、上海市德济医院、苏州大学附属第一医院、苏州大学附属儿童医院。

11、如何办理补卡手续?

参合人员因保管不善导致新型农村合作医疗卡丢失,其家庭成员不需等卡住院治疗的,由参合人员携带户主身份证或家庭户口簿到辖区镇卫生所免费办理补卡登记,镇卫生所按月到市新农合办公室统一办理补卡手续;若因病住院急需补卡,可携带户主身份证或家庭户口本、补卡申请人身份证、需住院人员身份证、住院通知单到市新农合办公室(地址:市民服务中心A区403室)免费办理补卡手续。

12、特别提醒

(一)新型农村合作医疗卡是您的家庭成员看病就医报销的凭据,请务必妥善保管,不得转借滞留他处。任何单位和个人不得擅自保留存放他人新型农村合作医疗卡,若发生违法违纪行为将依法依规追究相关单位和个人经济和法律责任。

(二)在征收市内外住院结报资料和补卡时,一律不收取任何费用,若有单位或个人向您收取任何费用均属于违规行为,可拒付并向辖区镇卫生所或市新农合办公室举报。

如城街道卫生所87633062城北街道卫生所15720735191

城南街道卫生所80695135搬经镇卫生所88509017

东陈镇卫生所68763901九华镇卫生所87575009

吴窑镇卫生所87946445长江镇卫生所87680615

下原镇卫生所87221501磨头镇卫生所68770868

江安镇卫生所87590929石庄镇卫生所87560869

白蒲镇卫生所87898120丁堰镇卫生所88533630

市新农合办公室87510791 87284018

如皋市新农合办公室

二〇一六年十一月

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责任编辑:高磊
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